Додаток 3
до Порядку приєднання
до теплових мереж

Керівнику  ___________________________________
____________________________________(посада, прізвище та ініціали/найменування Оператора)

Від __________________________________________
(ПІБ/найменування заявника)
      _____________________________________________

Адреса: ______________________________________
(для листування)
       _____________________________________________

Електронна адреса _____________________________

Тел. _________________________________________

Заява на приєднання

Прошу надати послугу з приєднання до теплових мереж _____________________________________________________________________________________
(найменування Оператора)

об’єкта замовника_____________________________________________________________________
(найменування та адреса об‘єкта, який приєднується)

у зв’язку: з необхідністью приєднання до теплових мереж об’єкта, який не був підключений до теплових мереж Оператора; збільшення теплового навантаження або теплової потужності об'єкта; зміни вимог до надійності транспортування та якості теплової енергії; зміни вимог нормативно-правових актів (необхідне підкреслити).
 
№ п/п	Представники замовника	Прізвище та ініціали відповідальної особи	Контактний телефон	e-mail	
1.					
2.					

Дата                                                   Підпис				Прізвище та ініціали 

М.П.
(за наявності)