Додаток 4
до Порядку приєднання
до теплових мереж

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ
ДЛЯ НАДАННЯ ПОСЛУГИ З ПРИЄДНАННЯ ДО ТЕПЛОВИХ МЕРЕЖ
 (для тепловикористальних установок)

1.	Найменування, адреса, адмінрайон, електронна адреса, телефон замовника ___________________
______________________________________________________________________________________

2.	Найменування, адреса, електронна адреса, телефон проєктної організації_____________________
3.	Планується будівництво (реконструкція) об’єкта _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(вказати найменування та адресу об’єкта)
4.	Рік початку будівництва (реконструкції) обєкта __________________________________________
5.	Рік введення в експлуатацію обєкта ____________________________________________________
6.	Дозволене теплове навантаження (за договором) _______________________ Гкал/год (МВт)
7.	Договір про користування тепловою енергією № _________________________________
Особовий рахунок № ________________________________________________________
8.	Додаткове теплове навантаження об’єкта _____________________________ Гкал/год (МВт)
9.	Загальне теплове навантаження об’єкта ______________________________ Гкал/год (МВт)
у тому числі за видами теплоспоживання:
опалення ______________________________________________________ Гкал/год (МВт)
гаряче водопостачання (максимальне) _____________________________ Гкал/год (МВт)
гаряче водопостачання (середнє) __________________________________ Гкал/год (МВт)
вентиляція _____________________________________________________ Гкал/год (МВт)
технологія _____________________________________________________ Гкал/год (МВт)
10.	Розробку проєкту мереж Оператора (теплові мережі (у тому числі мережі гарячого водопостачання) від місця забезпечення потужності до місця/точки приєднання) забезпечує: Оператор / замовник (непотрібне закреслити)

11.	Виконавець будівельних робіт з прокладання теплових мереж до земельної ділянки замовника Оператор / інший суб’єкт господарювання (непотрібне закреслити)

12.	Стислі дані про існуюче джерело теплопостачання (пічне опалення; окрема, прибудована або вбудована котельня; кількість, тип і потужність котлів; вид палива) __________________________
_______________________________________________________________________________________

13.	Стислі дані про об’єкт теплофікації (характеристика об’єкта, геометрична висота та геофізична позначка землі, вимоги до надійності, потреба в резервуванні, чим обумовлена) 
_______________________________________________________________________________________

14.	До мереж замовника передбачається підключення третіх осіб так/ ні (непотрібне закреслити)

15.	Повідомлення про результати розгляду цієї заяви та щодо надання послуг з приєднання прошу надати:______________________________________________________________________________
               (за місцем подання заяви, електронною поштою (необхідно вказати адресу); поштою (необхідно вказати поштову адресу))

М.П.
(за наявності)	Замовник __________        ________________
                              (підпис)                   (прізвище та ініціали)	
М.П.
(за наявності)	Керівник проєктної
організації _________        _________________
                                (підпис)                    (прізвище та ініціали)	

Додаток 5
   до Порядку приєднання
до теплових мереж

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ
ДЛЯ НАДАННЯ ПОСЛУГИ З ПРИЄДНАННЯ ДО ТЕПЛОВИХ МЕРЕЖ
 (для теплогенеруючих/когенераційних установок)

1.	Найменування, адреса, адмінрайон, електронна адреса, телефон замовника ___________________
____________________________________________________________________________________
2.	Найменування, адреса, електронна адреса, телефон проєктної організації ______________________
_______________________________________________________________________________________
3.	Планується будівництво (реконструкція) об’єкта __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(вказати найменування та адресу об’єкта)
4.	Рік початку будівництва (реконструкції) обєкта __________________________________________ 
5.	Рік введення в експлуатацію обєкта ____________________________________________________
6.	Дозволене теплове навантаження (за договором) ____________________________ Гкал/год (МВт)
7.	Договір постачання (куплі-продожу) /транспортування теплової енергії № ____________________
8.	Додаткова величина технічної (пропускної) потужності в точці приєднання ___________________
9.	Загальна величина технічної (пропускної) потужності в точці приєднання ____________________
10.	Розробку проєкту мереж Оператора (теплові мережі (у тому числі мережі гарячого водопостачання) від місця забезпечення потужності до точки приєднання) забезпечує: Оператор / замовник (непотрібне закреслити)
11.	Виконавець будівельних робіт з прокладання теплових мереж до земельної ділянки замовника Оператор / інший суб’єкт господарювання (непотрібне закреслити)

12.	Стислі дані про об’єкт теплофікації (характеристика об’єкта, геометрична висота та геофізична позначка землі, вимоги до надійності, потреба в резервуванні, чим обумовлена) _______________________________________________________________________________________

13.	До мереж замовника передбачається підключення третіх осіб так/ні (непотрібне закреслити)
14.	Повідомлення про результати розгляду цієї заяви та щодо надання послуг з приєднання прошу надати:______________________________________________________________________________
               (за місцем подання заяви, електронною поштою (необхідно вказати адресу); поштою (необхідно вказати поштову адресу))

М.П.
(за наявності)	Замовник __________      _________________
                                (підпис)                (прізвище та ініціали)	

М.П.
(за наявності)	
Керівник проєктної
організації  _________       _______________
                                 (підпис)                (прізвище та ініціали)